أمر المستشار سامح كمال– رئيس هيئة النيابة الإدارية- بإحالة تسعة من قيادات مديرية الشئون الصحية ببني سويف ووزارة الصحة للمحاكمة العاجلة، وذلك على خلفية وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف (البالغة من العمر خمسة أشهر)، مروة أحمد جمعة (البالغة من العمر أحد عشر شهرا") نتيجة إعطائهما محلول معالجة الجفاف بكل من مستشفى ببا المركزي، ومستشفى إهناسيا المركزي، فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر لتسبب ذلك المستحضر في حالات تشنجات عنيفة، واختلال في أيونية الدم لعدم مطابقته للمواصفات، وعدم صلاحيته للاستخدام والتداول. وهم، رئيس الإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة، ومدير عام الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة، ومدير إدارة الطب العلاجى بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، ووكيل مديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق، ومدير إدارة المستشفيات والطوارئ بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، ومدير إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق، ومدير التموين الطبى بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، وأمين مخزن المحاليل والمضادات الحيوية بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، وصيدلى بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة. وكانت النيابة قد باشرت التحقيقات في الواقعه الشهيره إعلاميا" ب(وفيات أطفال بمحلول معالجة الجفاف بمحافظة بني سويف) أمام المستشار عثمان عفان – عضو المكتب الفني لرئيس الهيئة، بإشراف المستشار محمد كمال – وكيل المكتب الفني لرئيس الهيئة للتحقيقات، حيث كشفت التحقيقات عن الآتي: أنه بتاريخ 22/9/2014 قامت وزارة الصحة بطرح مناقصة عامة لتوريد محلول لمعالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى (ميتاهيدرال) لتوريد عدد تسعين ألف عبوة ورست المناقصة على شركتين، واختصت محافظة بنى سويف بعدد أربعة آلاف وخمسمائة زجاجة من المحلول صدر بشأنها أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 ومنذ هذا التاريخ لم تقم وزارة الصحة بطرح مناقصة أخرى لتوريد ذلك الصنف. وبتاريخ 19/1/2015 أصدر المختصين بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة الكتاب المؤرخ 19/1/2015 المتضمن التصريح للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بشراء محلول معالجة الجفاف للتنقيط الوريدى من ذات الشركات الصادر لها أوامر توريد خلال العام المالى 2014/2015 بذات الأسعار ومن ميزانية المديرية وبما يعد تجاوزًا لحدود اختصاص هذه الإدارة لكونها غير مختصة بإصدار أي مكاتبات للمديريات أو أي جهة بشأن توفير أي صنف من الشركات مباشرة وأن إدارة العقود والمشتريات بالإدارة المركزية بالأمانة العامة بوزارة الصحة هي المختصة دون غيرها في هذا الخصوص. وبناء عليه وبتاريخ 9/7/2015 قامت إحدى الشركتين السابق لها التوريد دون سند قانوني وبالتواطؤ مع بعض المسئولين بمديرية الصحه ببني سويف بتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من ذلك المحلول بناء على أمر التشغيل الصادر بالمخالفه للقانون بتاريخ 4/6/2015 ورغم أنه لا يجوز للمختصين بمديرية الصحة ببنى سويف استلام تلك الكمية استنادًا إلى أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 لأنه يخص الكمية الأولى التي تم توريدها بالفعل. فضلا عن أن هذا الأمر تضمن بأحد بنوده سريانه لمدة شهر من تاريخ تسلمه للشركة الراسى عليها التوريد والذي سلم لمندوبها بتاريخ 24/12/2014 أي ينتهى سريانه في 23/1/2015. وأوضحت النيابة أن الشركة الموردة للمستحضر قامت وفي سبيل التهرب من إخضاع التشغيله الجديده التي أنتجتها من المستحضر للفحص والتحليل بمعرفة الجهات المختصة فقد عمدت إلى إنتاج تلك التشغيلة الجديدة بنفس رقم التشغيلة القديمة للمستحضر برقم 140509 والتي سبق فحصها بالمخالفة للقانون الذي يوجب أن يتم إنتاج المستحضر فيما بعد برقم تشغيله يختلف عن السابق الإنتاج به حيث إنه لا يجوز تكرار إنتاج مستحضر يحمل ذات رقم تشغيلة سبق إنتاجها، كما أنه لا يجوز لجهة الإدارة التعاقد مع إحدى الشركات المنتجة لمستحضرات طبية لتوريد مستحضر طبى يحمل رقم تشغيلة سبق التوريد به قبل ذلك. كما ورد للنيابة تقرير الصفة التشريحية الصادر عن الطب الشرعي للطفلتين المتوفيتين عقب تعاطيهم للمحلول محل التحقيق على النحو التالي: 1) الطفلة المتوفاة رحمة على عبداللطيف - أنثى تبلغ من العمر خمسة أشهر تقريبًا، تبين أنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء، وهو ما يرجع إلى أن هذه الطفلة كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذي يؤدى بطبيعته إلى اختلال أيونات الدم وتم إعطاؤها المحلول محل التحقيق الغير مطابق للمواصفات من حيث تكوينه الأيونى وخلوه من الصوديوم والبوتاسيوم بما أدى إلى إحداث مزيد من الاختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية الدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف عضلة القلب والوفاة وأن إعطاء هذا المحلول للطفلة المذكورة أدى إلى إحداث الوفاة. 2) الطفلة المتوفاة مروة أحمد جمعة- أنثى تبلغ من العمر أحد عشر شهرا"تقريبا"، تبين من الفحص أن جوهر المخ بحالة من التورم والانتفاخ وأنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء كل، وهو الأمر الذي يرجع إلى أنها كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف، وهو الأمر الذي يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم، وأن إعطاءها زجاجة المحلول الغير مطابقة للمواصفات من شأنه إحداث المزيد من الاختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية والدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف القلب، وأن "إعطاء تلك المحاليل أدى إلى إحداث الوفاة. 3) تقرير الطب الشرعي حول فحص عبوات المحلول ذاته (تشغيله رقم 140509) والذي تم إعطاؤه لعدد من الأطفال حدثت لهم تشنجات شديده كان من شأنها تعريض حياتهم للخطر وتم إسعافهم ومنهم / محمد محمد أبو العلا- وجنات طه فتحى- ومروان فتحى عوض الله- / كريم طه – وجنا أشرف بكر وآخرين، فقد تبين من الفحص والتحليل المعملي أن تلك العبوات خالية من أيونات الصوديوم والبوتاسيوم ونسبة الكالسيوم والكلور أقل بكثير من المدون على العبوة بما يجعلها غير مطابقة للمواصفات التي تجعلها صالحة وآمنة للاستخدام وأن إعطاءها عن طريق كانيولا بالوريد بكميات معينة قد يشكل خطرًا على الحياة خاصة للأطفال في حالات النزلات المعوية حيث يكون الطفل في حالة اضطراب بأيونات الدم نتيجة الحالة المرضية وإعطائها في مثل تلك الحالات يضيف مزيدًا من الاضطراب لأيونات الدم بخاصة الصوديوم والبوتاسيوم من شأنه أن يؤدى لحدوث أوديما وتورم بالمخ داخل الجمجمة مما يؤدى لأعراض دماغية من قيء وتعب وتهيج وتشنجات وغيبوبة والوفاة.
